Last saved by: Administrator

様式第２号（第６条関係）
変更届出書
　　年　　月　　日　
小美玉市長　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
| | 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所 | 名称 |
| 所在地 |
| 連絡先 | 電話番号 |
| | ＦＡＸ番号 |
事　業　の　種　類 |
変　更　が　あ　っ　た　事　項 | 変更の内容
１ | 事業所の名称 | （変更前）
２ | 事業所の所在地 |
３ | 申請者の名称 |
４ | 主たる事務所の所在地 |
５ | 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |
６ | 定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。） |
７ | 事業所の建物の構造、平面図等 |
８ | 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 | （変更後）
９ | サービス提供責任者の氏名及び住所 |
10 | 運営規程 |
11 | 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
12 | 事業所の種別 |
13 | 第１号事業支給費の請求に関する事項 |
14 | 役員の氏名、生年月日及び住所 |
15 | その他の事項 |
変　更　年　月　日 | 年　　 　月　　 　日
　備考１　該当項目番号に○を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　３　1、2、7及び9から12までの事項の変更の場合は、指定を受けた際に申請書に添付した付表を,
変更があった事項を修正の上添付してください。
　　　４　8、9及び15の事項の変更の場合は、従業者の勤務の体制及び勤務の形態に関する書類を添付してください。