様式第３号（第６条関係）

廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日
　　小美玉市長　　　　　　殿

事業者　所在地
法人名
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり廃止（休止・再開）をしたので，届け出ます。
　	介護保険事業者番号	　	
廃止（休止・再開）をする事業所	名称
	
	所在地
	
サービスの種類	　	
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開の年月日	年　　月　　日	
廃止・休止の理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（廃止・休止の場合のみ）	　

	
休止の予定期間	年　　月　　日から                     
　年　　月　　日まで