様式第１号（第４条関係）

　　　　年　　月　　日
　小美玉市長（氏名）　　　　　様
行政区名　　○○○○　　
代表者名　　氏　　名　　

小美玉市行政区集会施設整備費補助金交付申請書

　小美玉市行政区集会施設整備費補助金交付規則（以下「規則」という。）に基づく集会施設を整備し　　たいので、規則第４条の規定により、下記のとおり補助金を交付されたく申請します。

施設名	
	
所在地	
小美玉市	
対象戸数	
戸	

補助事業に
要する経費	
本工事費	
円	
事業区分	
建築・改修・土地・備品	

付帯工事費	
円	
規模構造	
構造	
階層	
建築面	
延面積	

土地	
円	

	
㎡	
㎡	

備品	
円	

	

資金計画	
市補助金	
円	
その他	
円	

負担金	
円	
計	
円	

工事予定期間	
着工　　年　　月　　日
完成　　年　　月　　日	
用地	
区有地、買収地、借用地、その他
㎡  	

工事施工予定者	
	
同左の住所	

本工事費内訳	
項目	
金額	
積算基礎	
項目	
金額	
積算基礎	

	
円	

円	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

付帯工事費内訳	
項目	
金額	
積算基礎	
項目	
金額	
積算基礎	

	
円	

円	

	

	

	

	

	

土地の取得・賃借	
土地の表示	
面積	
名義人住所氏名	

	
㎡	

	

	

	

備品
購入	
備品	
数量	
金額	
現在の備品の状況	

	
	
円	

	

	

	

	

記	
　　添付書類
　　（１）建設事業　工事請負契約書、位置図、平面配置図、見積書の写し等
　　（２）改修事業　位置図、平面配置図、見積書の写し等
　　（３）備品購入　位置図、見積書の写し、カタログの写し等
　　（４）土地の取得又は賃借　土地売買契約書又は土地賃貸借契約書の写し等