様式第３号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日
　小美玉市長（氏名）　　　様
行政区名　　○○○○　　
代表者名　　氏　　名　　

小美玉市行政区集会施設整備費補助金実績報告書

　年　　月　　日付け、第　　　号により交付決定を受けた小美玉市行政区集会施設整備事業が完了したので、小美玉市行政区集会施設整備費補助金交付規則第７条の規定により、下記のとおり報告します。

施設名	
	
所在地	
	
対象
戸数	
戸	

補助事業に
要する経費	
本工事費	
円	
事業区分	
建築・改修・土地・備品	

付帯工事費	
円	
規模構造	
構造	
階層	
建築面積	
延面積	

土地	
円	

	
㎡	
㎡	

備品	
円	

	

資金計画	
市補助金	
円	
その他	
円	

負担金	
円	
計	
円	

工事期間	
着工　　年　　月　　日
完成　　年　　月　　日	
用地	
区有地、買収地、借用地、その他
㎡  	

工事施工予定者	
	
同左の住所	

本工事費内訳	
項目	
金額	
積算基礎	
項目	
金額	
積算基礎	

	
円	

円	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

付帯工事費内訳	
項目	
金額	
積算基礎	
項目	
金額	
積算基礎	

	
円	

円	

	

	

	

	

	

土地の取得・賃借	
土地の表示	
面積	
名義人住所氏名	

	
㎡	

	

	

	

備品
購入	
備品	
数量	
金額	
現在の備品の状況	

	
	
円	

	

	

	

	

記	
　添付書類
　（１）建設事業　完成図書、領収書の写し等
　（２）改修事業　完成図書、領収書の写し等
　（３）備品購入　備品写真、支出経費内訳書（領収書の写し）等
　（４）土地の取得又は賃借　土地登記簿謄本、領収書の写し等