様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日

小美玉市長（氏名）　　　様

行政区名　　○○○○　　
代表者名　　氏　　名　　

小美玉市行政区集会施設整備費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け、第　　　号により補助金の確定通知のあった小美玉市行政区集会施設整備費補助金を、小美玉市行政区集会施設整備費補助金交付規則第９条の規定により請求します。

一金　　　　　　　　　　　　　円也

（振込先）
　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　　　本店

金融機関名　　　　　　　　　　　　信用組合・農協　　　　　　　　　　　　　支店

フリガナ

口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

口座種目　　　　　　　　　　　　　当座・普通　　　　　　　　　　　　　　　　　　

口座番号