参考様式
小美玉市排水設備設置工事資金助成金調査承諾書

　　年　　月　　日　

　小美玉市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　

　小美玉市排水設備設置工事資金助成交付の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務その他について各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
生計同一者	世帯員氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	世帯員氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	世帯員氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	世帯員氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	世帯員氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	世帯員氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考