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各種申請書・届出書ダウンロード

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各種申請書・届出書ダウンロード

※個人番号（マイナンバー）の取り扱いについて

平成28年1月より、介護保険に関する申請の際に、原則として個人番号（マイナンバー）の記載と、窓口での番号確認、本人確認、代理人の確認などが必要になっています。詳しくは pdf こちら(pdf 342 KB)をご覧ください。

個人番号を記載する必要がある申請書について、個人番号カード等で本人の個人番号を確認することが出来ない場合、個人番号を市で確認、記載することについての本人意思の確認のため、各申請における必要書類と併せて「個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書」をご提出いただきます。

なお、本人の代理人であることの確認（代理権の確認）を省略できるものではありません。

代理権の証明については別途、委任状等が必要となりますのでご注意ください。

docx 個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書(docx 25 KB)

pdf 個人番号及び医療保険被保険者番号等の記載等に関する確認書記入例(pdf 220 KB)

要介護・要支援認定関係

doc 小美玉市申請書2026(doc 102 KB)

pdf 小美玉市申請書2026(pdf 233 KB)

pdf 小美玉市申請書2026 記入例(pdf 163 KB)

doc 小美玉市区変申請書2026(doc 103 KB)

pdf 小美玉市区変申請書2026(pdf 227 KB)

pdf 小美玉市区変申請書2026 記入例(pdf 167 KB)

（2026年4月1日現在様式）

介護保険要介護認定申請書等の様式が変わります(令和8年4月1日受付から）

詳しくはこちらをご覧ください。 pdf 介護情報基盤の運用開始に関するご案内（小美玉市）(pdf 3.21 MB)

介護情報基盤とは、皆様の介護サービス利用に関する情報をひとつに集約し、

皆様の同意に基づいて介護サービス提供に関わる関係者の間で共有する仕組みです。

介護情報基盤に格納される被保険者の介護情報等を介護事業所等の関係者が閲覧するためには、被保険者の「包括同意」「本人確認」が必要です。包括同意は、令和8年4月1日以降、要介護認定申請時に申請書に設ける同意欄で確認をとることができます。

申請書様式の変更について

◆同意事項確認箇所における同意内容が変更

当市では令和9年8月20日より運用を開始する介護情報基盤に対応できるよう、被保険者の要介護・要支援認定にかかる情報等を介護情報基盤経由で電子的に提示する旨が追加されています。

◆新様式の取扱いについて

新様式での申請は令和8年4月1日以降から受付を開始します。

旧様式での申請をした場合は、包括同意の取得はできないため、介護情報基盤で一部情報（認定調査票・主治医意見書、ケアプラン情報、LIFE情報の一部）が閲覧できません。令和8年4月1日以降に申請する際は、新様式をお使いください（旧様式で申請いただく際、包括同意を確認できる場合は別途包括同意書の記入を行っていただきます）。

郵送の場合、「申請書が介護福祉課に届いた日」が「申請日」となりますのでご注意ください。

なお、申請日について事前に介護福祉課へご連絡をいただいた場合はこの限りではありません。

また、申請書類等に不備がある場合には受付できない場合がありますのでご注意ください。

◆情報開示請求にかかる情報提供料の無料化について

※2023年10月1日から、情報開示請求にかかる情報提供料（コピー代）が無料となります。
xls 要介護認定等にかかる情報提供申請書(xls 32 KB)